Solicitud de Cobertura Hospitalaria en línea
Para dar respuesta a su solicitud de cobertura hospitalaria cumpla con los siguientes requisitos:
- Formulario de solicitud de cobertura hospitalaria completamente lleno con la firma y sello de su médico tratante y la firma del paciente en la parte del consentimiento informado.
- Resultados / informes de exámenes de laboratorio clínico o imágenes que respalden su solicitud.
- Este formulario en línea deberá tener todos sus campos debidamente llenos.
La respuesta a su solicitud será enviada al correo electrónico registrado en este formulario, en 3 días hábiles siempre y cuando envié la información completa.
Nota: En caso de que necesitemos mayor información se podrá solicitar ampliación de la historia clínica y los resultados de laboratorio que disponga.
Llene el siguiente formulario de solicitud de cobertura en línea
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