formulario saludsa convenios

Atención en Línea

Atención de Requerimiento Prestadores

La información ingresada en esta solicitud será evaluada por nuestro departamento de Convenios. Por tal razón es necesario que usted especifique su requerimiento para concluir este proceso y adjunte la información requerida.
Saludsa se reserva el derecho de solicitud de documentos y/o información adicional en los casos que lo requieran.
En un plazo máximo de 72 horas laborables, después de haber enviado la información completa de este formulario, se enviará la respuesta a su solicitud.

RUC del prestador (*)

Formulario de Requerimiento (*)

Tipo prestador

Nombre del prestador (*)

Razón social del prestador (*)

Hoja de vida actualizada (*)

Ciudad (*)

Teléfono del prestador (*)

Email prestador (*)

Detalle de la solicitud

Cantidad de facturas (*)

Copia de RUC (*)

Tipo de información de las odas

Tipo de pago pendiente

Tipo de procedimientos y tarifas

Tipo de reporte

Tipo de requerimiento (*)

Especialidad del prestador (*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 1(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 2(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 3(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 4(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 5(*)

Número de odas

Copia de permiso funcionamiento (*)

Servicios que ofrece con el precio al público y precio Saludsa (*)

Nivel desde

fecha fin permiso

Número de convenio

Estado prestador

Tipo cuenta

Tipo de contribuyente

* Son campos requeridos.